李锟医生的科普号

见到这个中年男人的时候，第一印象居然是感觉他有点羞怯，尽管他穿着不是很时髦的，也不像是那种很少出行的那些老人。　　一两周之前开始咳嗽的时候有血丝，没怎么在意，然后一两天前一咳嗽就是一口血。吓坏了，赶紧过来我们医院了。　　交谈的时候，他的嘴里散溢出淡淡的烟味。这也是他最先去找呼吸科的原因，最先的顾虑就是肺癌。　　肺部ct没有发现肿瘤，于是做支气管镜，在气管上发现了一个肿物。　　再次查阅ct，在CT片边缘上看到了一个可疑甲状腺结节，会不会是甲状腺癌呢。　　重新检查，最后证实是甲状腺癌长到气管里面了。　　追问病史，早几年就发现甲状腺有结节，也没在意，已经一两年没复查了。他说这话的时候有些不好意思，我心想又是一个怕检查的病人。　　甲状腺癌发展的都比较慢，即便是长得靠近气管边缘的那种，要长到气管里面导致咯血也是少见，没几年的时间真的不行。　　如果甲状腺癌没侵犯气管，手术难度和创伤就小很多，只需要切除甲状腺并清扫淋巴结就可以了。但现在这个病人肯定要切除一部分的气管了。　　幸好的是气管受侵犯的范围不大，可以切除后直接把断端缝合就可以了。　　评估之后，手术如期进行，过程也很顺利。　　术后病人的脖子被限制活动一个多星期，不给抬头，目的是避免气管缝合创面裂开。比起只是单纯的甲状腺癌没侵犯的手术遭罪多了许多。　　后来他出院的时候情况很好，声音有些嘶哑，几个月后也好了。　　现在他很遵守医嘱，定期复诊。　　

还记得两年前的那个晚上 那天晚上护士打的电话，我只记得两个词，作为一个肝胆外科医生感到紧张血压飙升的连着一起两个词，“黄疸，发热”。这往往意味着危重、抢救、急诊手术。 到了床边，看到的是一个老人，床头卡上写着98岁的字样。心电监护显示心率120几一会儿130几。老人头很烫，脸显出暗黄色，闭着双眼，完全不知道我的到来。我翻开他的眼睑白色的结膜黄橙橙的，这时候老人才咿呀两声。腹痛黄疸发热加上神智不清，我脑袋就冒出来“急性梗阻性化脓性胆管炎”的诊断了，这是肝胆外科最常见最危急的一种急症。这种情况下胆道下段被堵住了，肝脏分泌的胆汁被堵在肝胆系统内，压力升高。较大的压力下，胆汁回流到了血液当中，人就变成黄色的了。这时候整个胆道系统就像是漏煤气的房间被紧紧关上门窗一样，如果这时候胆汁被细菌感染了。此时感染就是那引燃煤气爆炸的火花，将迅速加剧了病情。 如果不及时将胆汁引流出来，可以说九死一生。引流胆汁的方法有从皮肤直接穿刺胆管引流，有开刀或者腹腔镜手术打开胆总管放置T管引流，还有用胃镜经过胆总管下段放管引流。 “我们本来这么建议老人进行ERCP的，不过当时老人情况还好，家属觉得可以缓缓。”值班医生说到。 我看着CT显示胆囊内还有胆总管内多个结石，胆总管开口进入肠道的地方明显一个石头卡着。抽血检查胆红素是标准的4倍多。心里想着还是需要手术啊，但是老人差不多100岁了。 我咬牙抽吸了一口冷气，还是让主管医生安排家属过来和我进行术前谈话。然后联系手术室、ICU。 麻醉值班的是庄医生，一个很利落的女医生，一听电话差不多爆炸了，这时候差不多快晚上10点了，而她已经忙了一天。但最后还是说道，你们尽快一些，我可以帮你维持病人术中平稳，但是能不能醒来才是问题。 老人的家属是三个女儿，最大的也70多岁了。我没有啰嗦，直接说道，如果病人进行治疗还有希望，不手术对于这种年龄老人来说很快就不行了。但手术风险大，很可能手术成功，人还是没了。 老人的女儿意外的坚持，在她们签字的同时，我和手术室联系送病人。那天值班的周护士，忙了一天，来不及抱怨一下，就通知护士把病人送到手术室。 那天和我值班的是王医生，他早早到了手术室准备了超声。如果可以，我们会优先选择经皮肝穿刺，用最小的创伤来解决问题。 麻醉诱导过程还算平稳，老人安全进入麻醉状态。我和王医生洗手消毒铺单，首先开始尝试穿刺胆管，但是很遗憾的是老人这种急性胆管梗阻肝内胆管扩张不厉害，几次尝试都不成功。 老人的血压一直是升压药维持着，我们的麻醉医生提醒着我们。还是开刀吧，我还是下了决定不用腹腔镜，主要还是考虑腔镜下气腹可能导致二氧化碳潴留以及老人血流动力学不稳定。 开腹进去，胆囊肿大的像个小香梨，瓷白的表面现在黑乎乎的。在胆汁的压力下，胆总管变粗，尽管局部组织水肿明显，但还是很顺利找到胆总管。切开胆总管的时候，里面胆汁有种喷涌而出的感觉。吸出胆汁，很快老人血压心率都出现了稳定的迹象。胆总管里面挖出了很多石头，但是显然还有，我没有继续操作的想法，在胆总管切开的地方留了一个T字的胶管，把这个伤口缝了起来。 接下来需要考虑胆囊的情况，胆囊很大周围炎症很严重，如果切除还是需要比较长的时间，但不处理，有可能术后恢复不会那么容易。我还是在胆囊底部开了一个洞，胆汁黑乎乎的，有很多泥沙一样的结石。老人胆总管的石头哪里来呢，估计就是从胆囊里慢慢掉下去的。 胆囊的这个开口我也放置一根管进行引流，缝合好后把管子从肚皮上放了出来。另外考虑安全还放置了一个腹腔引流管。这样子手术结束的时候，老人肚皮上有三条管。 然后老人被送到了ICU。 第二天老人清醒过来了，第三天老人回到了普通病房。5天左右拔出了腹腔引流管，10天后拆线顺利出院。一个月后老人再次来到医院进行了第二次手术，通过之前留在肚皮上的管子形成的通道，我利用胆道镜的技术顺利的把胆管和胆囊里面的石头完整取了出来。这次出院老人身上没有了管子。几个月后，老人送了一副亲笔书写的字画，这让我很开心。这是我成功救治的年龄最大的病人，回想当天的情形，我觉得这是我的幸运也是老人的幸运。专业的训练在那个晚上没有脱节，整个过程麻醉医生和护士完美的配合，病人家属的信任，这些都是这幸运的一部分。也许这就是我们的使命，让死神稍稍远离一些。TIP急性梗阻性化脓性胆管炎是肝胆系统最为凶险的一种急危重症，死亡率很好，最主要的表现是腹痛、黄疸、发热合并神志不清或者血流动力学不稳定。急性梗阻性化脓性胆管炎急诊最重要的一点是解除胆道梗阻，而后考虑后续治疗。解除梗阻的方法包括ERCP，PTCD，以及胆总管切开T管引流。胆总管结石最为常见的病因是胆囊结石，较小的结石可以通过胆囊管进入胆总管并停留在胆总管下段导致黄疸，急性期可能导致急性化脓性梗阻性黄疸。

作为一个专业技术人员，每天接触的都是相同的东西，天天面对的不是肝脏就是胆囊，要么就是肠管之类的东西。这些名词仿佛已经是身体不能分割的一部分，熟之又熟。确实这些名词代表的器官也是人体不能分割的一部分。所以有天，当我告诉别人我是外科医生，我最常切除的是胆囊。那人问我，什么是胆囊？这时候我确确实实的呆了一会儿，虽然可能只有一两秒时间。我认真的做了一番科普。胆囊是人体的一个器官，位于右上腹，和肝脏关系密切。这是一个很容易犯病的器官，而且犯病原因大多和饮食相关，通常大饮大食之后或是几年不吃早餐后的某一天肚子痛了，超声检查胆囊炎胆结石了，可能要手术了。那人还是不明，我只能再想想，勉强的告诉他，胆囊就是平时说的胆。哇，就是胆啊，那切了人不是没有胆了么。。。我于是开始头痛了。我又有种口干舌燥的感觉了，而每天口干舌燥的原因主要是我得和病人们沟通，什么是胆，什么又是胆囊，胆汁又是从何而来，让他们理解胆囊切除了并不是一个很糟糕的情况。首先我们来了解一下胆汁的来源和去向，胆汁是由肝脏分泌的，肝脏的毛细胆管内有胆管细胞，负责分泌胆汁，然后通过胆管一层层的汇集到左右肝管，再从左右肝管出肝，到肝总管，再到胆总管，最后到肠子帮助消化。那么胆囊呢，它在哪里，原来肝总管和胆总管是一条通道的，之所以分两种叫法，是因为两者之间突出了一个囊状的东西，那就是胆囊。平时不吃饭的时候，胆总管到肠子之间的阀门关上了，这时候胆汁就流到了胆囊里面，收集起来。吃饭的时候，胆囊受到刺激收缩起来，将胆汁挤压到肠子里去，帮助消化。所以从胆汁流向的角度，我们可以看出胆囊起到的作用就像是一个仓库。肝脏是工厂，负责生产出产品，在胆囊存储之后，在需要的时候集中流向目标。而胆管就像是我们的物流干线一样。这其中，工厂很重要，物流干线也重要，那么仓库的作用就小很多了。在某种意义上，仓库是可有可无的，胆囊也是处于类似的地位。所以胆囊切除对身体的影响很小。现代物流业的发展目标就是减少仓储，而身体在没有胆囊这个仓库的情况下，会根据需要进行自我调节。首先胆总管会增粗，也就是说，胆汁从肝流向肠道的通道会变大，和没了仓库，就要把道路拓宽一个道理。另外一方面，身体的体液调节及相应的神经调节都会发生一些变化。那么这些变化是不是有害的呢，会有什么影响呢。通常胆囊切除之后发生的明显的生理变化都是在短期内出现的，一般1-3个月内，可能出现腹泻，特别是油腻的东西吃多了之后。有极少部分人还会出现腹痛，这是胆管被动扩张的表现。这些症状出现的比例少，时间短，但还是有些人会持续很长时间，大约几个月到一年多。长期而言，有些人看到网上有胆囊切除术后结肠癌发病率升高的报道，但是就目前最新的循证医学的证据，并没有发现胆囊切除的人结肠癌发病率升高。概而括之，胆囊切除了并不是胆没有了，胆囊切除了其实并不会对身体有太大的影响。（转载请注明出处，kunlee5.haodf.com，欢迎关注）

肿瘤细胞不是凭空而生，而是体内正常细胞一步步改变而去的。就如高启强一样，他可能是我们身边曾经很温和的一个，只是在不尽如人意的环境下，努力生存下来，并且逐渐黑化的那一个。高启强的高明之处在于，他对整个社会生态的影响，开办幼儿园，关心老人家。某个层面上，把整个社会弄得一团和气，变成适合他生长的环境。于是做大做强。这是他黑化过程中学到的技巧，也是他本能还留着的善良，让他相容于社会，所以可以在黑化的过程中，同时改变着周围的环境。也正是因为如此才能在后来变得那么难以对付。很多肿瘤细胞其实并不是一定就表现出和其他细胞差别极大的样子。那些一看就是坏蛋的细胞，会很快就被机体内免疫细胞识别并消灭，所以狂飙内的徐江成为了最先倒下的黑恶势力。机体内免疫细胞通过各种机制识别异常细胞，这个过程精准有序，但是某些恶性肿瘤细胞存在着和高启强一样的这种能力，让免疫细胞失去这些作用。就像是狂飙当中的警察或者被收买，或者同流合污，或者起不来作用。我们从这种角度去理解肿瘤治疗，就可以明白为什么肿瘤治疗需要更多的耐心和精力了。在以前对肿瘤的研究当中，我们想当然的以为肿瘤附近是没有什么免疫细胞的，但事实上，在研究的发展过程中也发现了肿瘤细胞的周围其实还是有很多免疫细胞的，不过似乎也没有发挥作用。就像是督导组找到安心一样，基于对免疫系统的研究，科学家们发现了在肿瘤周围的免疫细胞，同时找到了它们没有起到的原因。这是前几年的诺贝尔奖得主的成果。根据研究，一种新的可以恢复免疫细胞抗肿瘤作用的药物开始在临床当中得到应用也就是PD-1这类药物，应用这类药物可以重新启动免疫细胞的抗肿瘤能力。我们可以理解，这种药物就是去激发类似于安欣这种警察的能力，让警察重新发挥抵抗黑恶势力的作用。目前来说这种药物已经开始在临床上很多肿瘤开始应用了。这种药物在很多种肿瘤当中取得了很好的效果。比如说最先应用到的黑色素瘤，名称是瘤但是其实是恶性程度非常高的一种癌症，以前除了手术基本没有什么好办法，很多病人需要被截去肢体。随着这类免疫治疗的出现，肿瘤就得到很好的控制，病人甚至可以不手术了。而且通过免疫治疗后激发的免疫细胞将在很长时间内保持活性，也可以说这种药物的药效持久。晚期肝细胞癌的治疗中PD-1这类药物的应用就有点故事。就像狂飙里面只有安欣或者只有督导组是解决不了京海的问题一样。以前肝细胞癌基本靠手术，如果不能手术，病人往往就没有太多的治疗手段了，因为没有有效的全身化疗方案。靶向治疗相对而言，取得了很大进步，索拉菲尼等靶向药物延长了病人的寿命也改善了生活质量，但是也不是非常理想。往往晚期肝癌确诊后就意味着死亡宣判。随着免疫药物的出现，医生们开始将免疫药物应用于肝癌当中，但是单用PD-1这类药物的治疗效果好像不大好。于是医生们尝试将免疫药物和靶向药物的联合应用，没想到治疗的效果远远超过了一加一。在治疗过程当中，我们发现很多病人本来因为肿瘤侵犯重要血管、胆道导致手术机会丧失，在应用靶向和免疫联合治疗下，很多病人肿瘤缩小，得到了手术机会。还有一些病人甚至可以不需要手术的完全依靠药物达到肿瘤消失的情况。这种情况真的就像是狂飙里面的扫黑除恶调查组（靶向药物）和安心（免疫细胞）的组合一样，抑制了恶性肿瘤的发展，并达到了治疗的目的。当然这种治疗方案是肝癌综合治疗手段当中的一种。不过这种治疗方案最大的进步就是让之前没有手术机会的病人得到了手术机会，得到了治愈的希望。就像是解决了高启强就基本上解除京海的黑恶势力一样。目前狂飙剧集已经扫尾了，讨论还在继续，对于肿瘤研究和针对黑恶势力的斗争一样仍然在进行。希望对肿瘤机制研究的深入认识可以更好的造福患者。也许某天，肝癌的无瘤生存率可以达到现在的乳腺癌一样。因为乳腺癌也曾经只能依靠手术，但是随着化疗的出现，让乳腺癌的5年生存率达到了将近九成。———了解肝癌的免疫靶向联合治疗方案以及综合治疗方案，可以咨询李锟医生。

我在实习的时候，那时候有个同学去传染科实习，然后得了麻疹，被一个小朋友感染的。当时我们都是二十岁左右的成人，对于这么大一个年龄的人得了麻疹，是一件很痛苦的事。但对于这个同学更糟糕的事情，是他在之后的同学聚会啊，这些之类经常会被人提起到这件事。传染科顾名思义就是治疗具有传染性疾病的科室你说只要上了国家的传染疾病的名单的都可以收治，或者说都必须由他们来收治，因为传染病的管控和其他疾病的管控不一样在于它具有传染性。随着国家的疫苗接种啊，疾病治疗水平的提高，传染病的发病率在减少，但是相对于其他疾病来说，乙肝的发病率还在持续升高，所以在其他疾病收治萎缩的情况下，很多传染的医生开始把注意力集中在乙肝等肝脏传染性疾病上。这也是很多医院的传染科变成了感染科，有些还变成了肝胆内科的原因。但是不管怎么说，这个科室的医生对传染病的预防以及查找传染源以及针对性的主播传染的过程都是有非常丰富的经验的。他们必须面对着是不是可能出现的疫情进行准备，就如这场新冠，很多医院的感染科医生都重新担负起科室相应的责任。他们往往是医院发热门诊的主力，也是疫情监测的主力。作为医生，传染科或者感染科医生在这三年过程中是值得尊敬的，放开之后他们和其他同事一样努力工作抢救。至于那些医疗之外的破事，真的不要赖他们的头上。真的别说什么肝病科医生治呼吸系统的疾病，请记住，他们是传染科的医生。

这是发布在新英格兰医学杂志上的一片文章。一名长期排尿困难伴尿频的68岁男性因虚弱和发热3周就诊。查体发现该患者一般状况差，恶病质，可见右侧巨大腹股沟疝，已增大8年以上。计算机化断层扫描显示疝囊内肠管通畅，无梗阻。等于多了一个肚子。这腹股沟疝巨大，手术治疗要考虑到肠道回纳回肚子里可能导致的风险。所以，如果有腹股沟疝，同时有尿频、咳嗽等因素不能解决的话，那么建议及早手术。